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关于印发辽阳市整合城乡居民医疗保险制度实施方案的通知
发布时间:2019-10-08 08:48:08 来源:市政府办
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辽市政发〔201932

  

各县(市)区人民政府,市政府各部门、各直属单位:

现将《辽阳市整合城乡居民医疗保险制度实施方案》印发你们,请结合实际,认真组织实施。

 

 

                                         辽阳市人民政府

                                                                                                                    2019930

(此件公开发布)


辽阳市整合城乡居民医疗保险制度实施方案

 

为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔20163号)和《辽宁省人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》(辽政发〔201912号)精神,保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益,促进城乡经济社会协调发展,市政府决定整合城镇居民医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度,建立完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险(以下简称为城乡居民医保)制度。现制定如下实施方案。

一、总体要求

(一)指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神,深入贯彻习近平总书记在辽宁、辽阳考察和在深入推进东北振兴座谈会上的重要讲话精神,补齐民生短板,解决城乡居民医保领域发展不平衡、不充分的问题,全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医保体系,推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效,促进全民医保体系持续健康发展。

(二)基本原则

1.统筹城乡、保障公平。坚持筹资水平、待遇标准与经济社会发展水平相适应,科学设计城乡居民基本医保和大病保险制度框架,致力于消除城乡居民医保待遇差距和政策差异,保障城乡居民公平享有基本医保和大病保险待遇。

2.系统规划、协调发展。把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局来规划设计,积极推进医疗、医保、医药三医联动,加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助以及商业健康保险的有效衔接,强化制度的系统性、整体性、协同性。

3.完善机制、提升效能。理顺医保运行体制和机制,整合优化城乡居民医保经办服务体系和信息管理系统,提升经办服务的质量和效率。加快做实市级统筹,增强基金抗风险能力和管理效能。深入推进支付方式改革,建立规范高效的基金支付机制。

4.平稳过渡、有序推进。全面分析研判,周密制订实施方案及配套政策。加强整合前后各项工作的衔接,妥善处理制度整合中出现的各种问题,确保群众基本医保待遇不受影响,确保新制度平稳入轨运行。

(三)主要目标

整合城镇居民医保和新农合制度,实施统一的城乡居民大病保险制度,理顺医保经办管理体制,全面做实城乡居民医保市级统筹。2019年底前,完成做实市级统筹、整合经办服务、统一信息系统等各项准备工作,做好城乡居民个人参保缴费工作,缴费率不低于现有水平,制定出台待遇保障配套政策;202011日起,全面实施统一的城乡居民医保制度,在市级行政区域内实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理统一。

二、整合基本医保制度

(一)统一覆盖范围

城乡居民医保制度覆盖范围包括我市现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员,即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民(含非我市户籍已取得居住证的常住人口)。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险,低保、重残、特困等困难群体可按照有关规定参加城乡居民医保。制度统一过程中,要巩固城乡居民医保覆盖面,确保参保率不低于现有水平,参保连续稳定,做到应保尽保;完善新生儿、儿童、学生、贫困人口以及农民工等人群参保登记和缴费办法,避免重复参保。

   (二)统一筹资标准

坚持多渠道筹资,继续实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式,鼓励集体、单位或其他社会组织给予扶持或资助。完善筹资动态调整机制,逐步建立与我市经济社会发展水平、城乡居民人均可支配收入和各方能力相适应的稳定筹资机制。每年城乡居民医保筹资标准按照国家有关要求确定,合理划分政府和个人的筹资责任,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。切实做好城乡居民医保参保缴费工作,将城乡居民医保政府补助纳入市本级、县(市)区财政年度预算安排,及时足额拨付到位。

城乡居民参保实行一年一次性预缴费制度,每年91日至1231期间缴纳下一年参保费用。正常参保期之后办理参保缴费的城乡居民原则上设置待遇等待期3个月。统筹考虑城乡居民医保需求,按照基金收支平衡的原则,合理确定城乡统一的成年及未成年居民(包括大学生)个人缴费标准,整合后城乡居民实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。2020年我市城乡居民人均个人缴费标准为280元,具体为:18周岁以下居民(含各级各类在校学生)180/年,18周岁(含18周岁)以上居民310/年。对城乡低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口、优抚对象等特殊群体参保的个人缴费部分,由相关部门继续按规定给予补助。城乡居民持本市户籍(或居住证)和身份证到户籍所在地(或居住地)社区和村委会进行参保登记和缴费,全日制在校学生以学校为单位进行参保登记和缴费。2020年度全市城乡居民医保个人参保缴费办理相关事项由保费征收部门另行通知。

(三)统一保障待遇

遵循保障适度、收支平衡的原则,均衡城乡居民保障待遇,统一保障范围和支付标准,完善门诊和住院保障政策,为参保人员提供公平的基本医疗保障。妥善处理整合前特殊保障政策,做好过渡与衔接,稳定待遇预期,防止泛福利化倾向。

稳定住院保障水平,合理确定城乡居民医保起付线、支付比例、最高支付限额等待遇标准,统筹区域政策范围内住院费用支付比例在75%左右。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策,合理拉开起付线和支付比例,重点向基层医疗卫生机构倾斜,二级及以上定点医疗机构住院医疗费用分段实行不同支付比例,有效落实分级诊疗制度,推动疾病轻重分治,引导常见病和慢性病参保患者在基层就医。进一步完善城乡居民医保门诊保障政策,建立健全城乡居民医保门诊费用统筹和支付机制,重点保障群众负担较重的多发病、慢性病,把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。实行普通门诊和门诊特慢病统筹报销政策,合理设置起付线和封顶线。2019年度城镇居民医保和新农合参保人员继续享受原待遇政策,202011日起,实行新的全市统一的城乡居民医保制度,具体医疗保险待遇政策由市医保部门另行制定。

(四)统一医保目录

    全市城乡居民医保制度统一执行辽宁省基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施项目目录及相关规定,并按照国家和省有关要求实施动态调整。推进医保目录标准化和信息化建设。对于整合前已在新农合普遍实施、整合后未列入基本医保目录且无法替代的个别保障项目,由医保部门依规定纳入城乡居民大病保险支付范围。

(五)统一定点管理

统一城乡居民医保定点机构管理办法,强化定点服务协议管理,探索实施区域定点医疗机构规划管理,建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。着力深化“放管服”改革,简化医保定点机构协议签订程序,加强事中事后监管,切实做好基金结算、清算工作,确保资金及时足额支付。按照先纳入后规范的原则,将原城镇居民医保和新农合定点机构整体纳入城乡居民医保协议管理范围,并在2019年底前按协议管理的有关要求完成信息系统接入和服务协议签订等工作。

(六)统一基金管理

城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户,实行“收支两条线”管理。城乡居民医保基金独立核算、专户管理,任何单位和个人不得挤占挪用,不得违规投资运营。严格按照基金财务、会计制度做好城镇居民医保和新农合基金的清算、审计、划转、合并等工作。

加强城乡居民医保基金预算管理,基金使用遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则,合理控制基金当年结余率和累计结余率,结合实际预拨定点医疗机构一定的周转金,确保应支付费用及时足额拨付。

         三、统一大病保险政策

整合城乡大病保险制度,在统筹区域内统一筹资标准、待遇政策和管理服务。统一城乡居民大病保险起付线,每年年底前确定下一年度的大病保险起付线,原则上按上一年度城乡居民人均可支配收入的50%确定。城乡居民大病保险最低支付比例不低于60%,合规医疗费用每增加5万元支付比例提高5%,最高支付比例控制在70%;城乡居民大病保险医疗费用补偿不设封顶线。城乡居民大病保险保障范围与基本医保相衔接,对于基本医保以外列入城乡居民大病保险合规医疗费用范围的特殊保障项目,按医保相关规定执行。统一并完善城乡贫困群体的大病保险待遇倾斜政策,加强大病保险与城乡居民基本医保、医疗救助以及商业补充医疗保险等各项制度的有效衔接,共同发挥托底保障功能和精准扶贫作用。

规范城乡居民大病保险招投标与合同管理,由市医保部门依法招标确定承办城乡居民大病保险的商业保险机构。加强对商业保险公司市场服务行为监管,促进商业保险机构提高管理服务效率,优化服务流程,全面实现一单制直接结算。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上,提供多样化的健康保险产品。大病保险实施细则由市医保部门另行制定。

         四、提升管理服务效能

(一)全面做实市级统筹

坚持政府主导、基金共济、区域协调发展原则,全面做实城乡居民医保市级统筹。2019年底前,在市级行政区域内实现基金管理、政策制度、医疗服务协议管理、经办服务、信息系统的统一,并设立市级城乡居民医保基金财政专户(或财政专户分账户);2020年底前,实现基金统收统支,全面做实城乡居民医保市级统筹,并同步做实城镇职工医保市级统筹。县(市)区政府要夯实属地管理责任,认真做好参保登记、财政补助和基金监管等工作,共同保障城乡居民医保基金安全。

(二)健全经办服务体系

理顺医保管理体制,统一基本医保行政管理职能。整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统,规范经办流程,提供一体化的经办服务。加强经办队伍能力素质建设,改进服务手段和管理办法,优化经办服务流程,建立健全内部控制和风险管理制度。市、县两级医保部门要加强行政监督和业务指导,推动建立权责清晰、管理规范、运行高效、监督制约到位的经办服务体系。

(三)加强信息系统建设

按照标准统一、数据集中、服务延伸的原则,整合医保信息系统,规范医保信息化建设标准,支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展,全面推进基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算。推进城乡居民医保信息系统与医保定点机构信息系统、民政社会救助信息系统等的业务协同和信息共享。按照全省统一规划部署,开展市级医保信息系统数据集中建设,加强对大数据的应用,强化信息安全和参保人员信息隐私保护。完善异地就医直接结算信息系统,实施统一的管理办法和经办流程,将提供异地就医直接结算服务纳入医保定点机构服务协议内容。

(四)推进支付方式改革

结合基金预算管理,全面推行以按病种付费为主,按人头付费、按床日付费、总额预付等多种方式相结合的复合支付方式,探索开展按疾病诊断相关分组付费(DRGs)试点,不断提高医保基金支付效能,控制医疗费用不合理增长。

         五、防控基金风险

(一)加强医保基金监管

坚决打击欺诈骗保行为,保持高压态势,切实保障基金安全。创新监管方式,通过智能监控、大数据筛查、人脸识别、第三方病历审核等信息技术手段,实现对定点医疗机构监督检查全覆盖,提升监管实效。建立完善举报平台,规范举报处理流程,落实举报奖励措施,鼓励社会力量参与监督。加强行政执法与刑事司法衔接,推进依法监管、部门联动综合监管。推进诚信体系建设,促进行业自律。

(二)防控基金运行风险

加强基金预决算管理,对基金运行实行动态分析监控,健全风险预警、评估、化解机制及预案,建立与筹资水平和基金结余相适应的待遇动态调整机制,坚决守住基金不发生系统性风险的安全底线,确保基金可持续运行。

(三)规范医疗服务行为

充分运用行政手段和法律手段,加强医疗服务行为监管。严格执行医保服务协议,坚决遏止过度治疗、过度检查、低标准入院、分解住院等违规行为。推进医保智能审核和电子病历应用,促进定点医疗机构合理诊疗、合理用药。加强医德医风建设和医疗队伍管理,增强医护人员的纪律意识和责任意识,不断提升医疗服务的质量和效益。

         六、做好组织实施工作

(一)加强组织领导

整合城乡居民医保制度关系城乡居民切身利益,涉及面广、政策性强,是深化医药卫生体制改革和推进医疗、医保、医药联动改革的重要工作任务,是智慧、文明、美丽、幸福新辽阳建设的民生制度基础,各县(市)区政府、各有关部门要充分认识此项工作的重要意义,精心组织,统筹推进,落实好人员和经费保障,确保整合工作平稳有序推进。

(二)落实责任分工

按照整合城乡居民医保制度部署安排,对标目标任务,明确时间表和路线图,合理划分责任及分工。各县(市)区政府要切实加强城乡居民医保整合工作的组织领导和工作部署,注重制度整合的系统性、整体性、协同性,明确各级各部门的职责分工,做好分类指导和服务监管,确保各项政策措施及时落实到位。市、县(市)区财政部门要按照国家和省规定的时间节点,确保城乡居民财政补助资金按时拨付到位。各县(市)区政府要做好本区域内城乡居民的参保动员和组织实施工作,确保2020年参保缴费率不低于上年。

市医保部门牵头负责城乡居民医保制度整合工作的组织实施,做好政策制定、业务指导、组织协调等工作,按照本方案精神和要求,制定出台配套政策,指导经办机构确定相关业务流程和要求;市财政部门要完善基金财务会计制度,会同相关部门做好基金监管工作;市税务部门作为医疗保险费征收部门,要做好参保居民的缴费工作,与医保经办机构紧密配合,双方尽快实现信息共享;市编制部门要在理顺管理体制、完善机构设置方面发挥职能作用;市卫生健康部门要加强医疗服务监管,规范医疗服务行为,协助做好统一基金管理和经办机构整合等工作;市人力资源社会保障部门要协助做好城乡居民医保信息系统建设、数据共享和社会保障卡发放等相关工作;市教育部门要协助做好在校学生参保缴费组织和政策宣传工作;市民政、退役军人、扶贫等部门要协助做好民政救助对象、优抚对象、建档立卡贫困人员等特定人群的参保缴费组织工作;市银行保险监管部门要加强对承办城乡居民大病保险商业保险机构的经营资质审查、服务质量和市场行为监管。

(三)确保稳妥实施

各县(市)区政府和相关部门要按照整合工作要求,采取切实有效措施,狠抓责任落实,妥善解决整合过程中的问题,确保整合工作平稳有序推进。市医保部门要建立定期调度和通报制度,会同有关部门积极协调解决整合工作中遇到的各种问题。

(四)做好宣传工作

加强正面宣传和舆论引导,及时准确解读政策,以简明易懂的方式让参保居民了解医疗保障权益和经办服务流程。积极回应公众关切,妥善解决出现的问题和矛盾,合理引导社会预期,努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围,确保工作顺利推进。


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